例：甲野
例：太郎
例：コウノ
例：タロウ
生まれた年月を西暦で入力してください。 （日は省略）
「個人会員」：年6回発行の学会誌「膜」を配布します。 「個人会員（会報のみ）」：会報のみを配布します。
（例：東京大学、日本膜化学株式会社）
（例：大学院理学系研究科、中央研究所第1研究室）
以下の連絡先区分
ハイフン（-）を入れて8文字で入力して下さい。
この欄には、勤務先名、所属名の記載は不要です。 マンション・ビル名も省略せずご記入ください。
未入力ですと受付ならびに確認の送信ができません。 メールアドレスは勤務先で発行されたものもしくはインターネットプロバイダが発行したものを使用して下さい。フリーメール、ケータイメールでの登録はお断りしております。
口座番号等は申込完了時に送信されるメールに記載してありますのでご参照ください。
送金予定日をこちらにご記入ください。